Controversial Vacuna contra el Dengue
Siendo el nuestro un país endémico (con casos esporádicos durante todo el año) con brotes epidémicos (aumento del número de casos en determinado periodo de tiempo, generalmente en esta época veraniega) que se repiten en forma cíclica, los diversos gobiernos han intentado de una u otra forma con en estas décadas de convivencia con el virus, el lograr un control de esta enfermedad. Las medidas que se intentaron adoptar tenían que ver con un cambio profundo en las costumbres del pueblo en sí, ya que el control vectorial (evitar los criaderos de mosquitos) no se pudo lograr a escala nacional y de este modo los brotes y las muertes siguen existiendo en nuestro país, con un mosquito vector que se adapta cada vez más a los estándares de vida de la población rural y urbana.Un esfuerzo importante es el que se realiza a nivel mundial por la creación de vacunas adecuadas para este mal.
Y grande ha sido la controversia sobre la utilidad de la inclusión de la primera vacuna comercializada en forma amplia a nivel mundial, Denvaxia.
Tanto ha sido el esfuerzo de la compañía que inclusive pude leer un extracto de la charla dada por un infectólogo extranjero no hace mucho en Asunción, que palabras más palabras menos enfocaba la no inclusión de la vacuna en el Programa Ampliado de Inmunizaciones Nacional como una desinteligencia de parte del país.
Esta nota es larga pero me resulta interesante exponer este punto, pues el tema vacunal entrecruza intereses económicos obvios de la industria farmacéutica (y del personal que tenga conflicto de intereses tanto por trabajar para las industrias como los que indirectamente o directamente lucren con la vacuna en sí) en su afán de vender su producto, con detalles epidemiológicos finos que pudieran no ser alcanzados a entender por la población general, y en este sentido la ética debe ser un norte de las autoridades sanitarias encargadas de decidir sobre los beneficios o daños de una intervención vacunal como ésta.
Transcribo a continuación en forma literal un reporte hecho por un médico peruano, en el cual reflexiona en referencia a esta vacuna y el estado de conocimiento de las cosas.
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--- El segundo golpe es el más fuerte ---
En el caso de la vacuna, esta representa el equivalente biológico a una primera infección natural, por lo que si una persona fue vacunada sin sufrir dengue, y tiempo después es picada por un mosquito y se infecta con algún serotipo, esta segunda infección podría ocasionar una grave enfermedad, con la hospitalización correspondiente.
Como infectólogo tengo mis reservas sobre la utilidad e incluso sobre el potencial daño que pudiera causar en una población como la nuestra la introducción masiva de esta vacuna.
Esta nota es larga pero me resulta interesante exponer este punto, pues el tema vacunal entrecruza intereses económicos obvios de la industria farmacéutica (y del personal que tenga conflicto de intereses tanto por trabajar para las industrias como los que indirectamente o directamente lucren con la vacuna en sí) en su afán de vender su producto, con detalles epidemiológicos finos que pudieran no ser alcanzados a entender por la población general, y en este sentido la ética debe ser un norte de las autoridades sanitarias encargadas de decidir sobre los beneficios o daños de una intervención vacunal como ésta.
Transcribo a continuación en forma literal un reporte hecho por un médico peruano, en el cual reflexiona en referencia a esta vacuna y el estado de conocimiento de las cosas.
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Siendo el Perú uno de los 19 países que han aprobado la vacuna contra el dengue, es propicio revisar el reciente fiasco ocurrido en Filipinas con relación a esta importante, pero controversial vacuna.
El dengue es la enfermedad infecciosa viral más frecuente del planeta, que causa 400 millones de casos, medio millón de hospitalizaciones y 25.000 muertes. Solo una de cada cuatro personas infectadas presenta síntomas, los cuales son tan intensos que han originado el popular nombre de fiebre quebrantahuesos.
El dengue es causado por cuatro variedades de un mismo virus (serotipos), las cuales pueden ocasionar enfermedad por separado; es decir, se puede sufrir cuatro veces de dengue. El virus es transmitido por la picadura del mosquito ‘Aedes aegypti’, que vive en casi todo el mundo y aumenta después de inundaciones, como las que ha sufrido el norte del Perú.
Más que la mortalidad causada por la enfermedad, el problema es que por los síntomas tan dramáticos los pacientes buscan ayuda médica y ponen a prueba los precarios sistemas de salud de países pobres, en los que mayormente ocurre la infección. Por tal motivo, más que evitar muertes, la primera vacuna contra el dengue –Dengvaxia, del laboratorio Sanofi Pasteur– ha sido aprobada para evitar casos de hospitalizaciones por dengue severo. Lamentablemente, la vacuna acaba de sufrir un duro golpe mediático en Filipinas, el cual debe dejar lecciones a todos los países que quieran implementar un programa de vacunación contra esta enfermedad.
--- El segundo golpe es el más fuerte ---
Los estudios han revelado que la primera infección por el virus puede no causar síntomas o ser muy leve, pero la segunda infección –por otro serotipo– causa un cuadro más severo, y puede llegar a la hospitalización o raramente a la muerte.
En el caso de la vacuna, esta representa el equivalente biológico a una primera infección natural, por lo que si una persona fue vacunada sin sufrir dengue, y tiempo después es picada por un mosquito y se infecta con algún serotipo, esta segunda infección podría ocasionar una grave enfermedad, con la hospitalización correspondiente.
Ese hecho fue advertido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un documento publicado el 29 de julio del 2016.
La posibilidad de que una persona tenga una severa segunda infección después de la vacunación depende directamente de la frecuencia del dengue en la región geográfica.
Si se vacuna en una zona con mucho dengue, es posible que la vacunación la reciba una persona que ya haya tenido una infección previa y, por tanto, se prevenga exitosamente la segunda y más severa infección natural.
Al revés, si la vacuna se aplica en un área con poca frecuencia del virus, es posible que la persona que reciba la vacuna no haya tenido dengue, y por tanto, quede susceptible a que la segunda infección sea más severa y que se presenten complicaciones.
La OMS recomienda que la vacuna solo sea aplicada en regiones en las que se demuestre que más del 70% de los habitantes ya tuvo dengue, en aquellas con un 50% a 70% de afectados se puede usar pero con precaución. Sin embargo, no debe emplearse en aquellos lugares donde menos del 50% de la población padeció la infección. Lamentablemente, no hay exámenes de sangre fáciles y certeros que indiquen una infección pasada.
Aparentemente movidos por la campaña electoral, autoridades de salud pública filipinas realizaron la primera campaña masiva de vacunación contra el dengue del mundo el 4 de abril del 2016.
Se inmunizó a un millón de niños. Todo iba bien hasta que, el 27 de noviembre del año siguiente, el laboratorio Sanofi reconoció en un reporte que su producto aumentaba el número de casos de dengue severo cuando se aplicaba a un niño que no había sufrido previamente la enfermedad.
Es decir, se demostraba que para algunos menores el remedio era peor que la enfermedad.
Si bien no hubo muertes en el grupo de niños complicados, el temor y rechazo de padres de familia fue tan grande que el Gobierno Filipino se vio obligado a suspender la vacunación y exigir una investigación por corrupción en la ministra de Salud que había ordenado la campaña de vacunación.
El daño estaba hecho, la gente desconfiaba de la vacuna y el Gobierno exigió la devolución de su dinero a Sanofi.
Los funcionarios filipinos acusados insisten en que, debido a que en ese país el 90% de la población ya ha tenido dengue, era seguro iniciar la campaña de vacunación sin esperar la evaluación final de la OMS.
--- Corolario ---
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De acuerdo con Sanofi, la vacuna es capaz de evitar el 93% de casos de dengue severo y el 80% de hospitalizaciones, pero a un costo ético que se aprecia al analizar los siguientes números.
Si se vacuna a mil niños, se tendrán 15 hospitalizaciones menos y cuatro casos de dengue severo menos.
Pero, por otro lado, si se vacuna a mil niños que no han tenido dengue, habrá cinco hospitalizaciones más y dos casos más de dengue severo.
¿Es ético aceptar ese riesgo para algunos niños por el beneficio de otros?
En el Perú ya hemos tenido el caso de una mujer piurana que debió ser hospitalizada por dengue severo después de haber sido vacunada, por lo que sería muy importante conocer el plan que tiene el Ministerio de Salud para el eventual uso de la aprobada vacuna.
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¿Y en Paraguay, qué?
Según datos publicados por referentes de la Dirección de Vigilancia Sanitaria de Paraguay, la seroprevalencia de dengue varía desde 34% (zonas poco pobladas como el Chaco Paraguayo, específicamente el Departamento de Presidente Hayes) hasta 25% en zonas de alta tasa poblacional, como el Departamento de Alto Paraná (Memorias del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, A. Cabello y colaboradores).
Para los que llegaron a esta parte de la nota, un resumen de la situación, que es lo que me preguntaría como salubrista si estuviera en situación de decidir sobre esta vacuna en la población paraguaya:
La seroprevalencia del 70% en la población general es un requisito para su introducción en los esquemas vacunales nacionales, según recomendación de la Organización Mundial de la Salud.
Los estudios nacionales tanto en áreas de alta como de baja densidad poblacional muestran menos de la mitad de seroprevalencia.
Puesto en palabras sencillas:
la OMS recomienda esta vacuna solo en países en los que 7 de cada 10 personas hayan tenido un episodio previo de dengue.
¿Porqué la OMS recomienda este requisito epidemiológico?
Porque la vacuna ha demostrado que puede ocasionar casos de dengue severos, especialmente en grupos etarios de 2 a 5 años de edad, si es que la misma se aplica a pacientes que no tuvieron un contacto previo con el virus.
En otras palabras: si no se realiza una serología en laboratorios confiables, no debería aplicarse la vacuna pues se somete al paciente a un riesgo aun mayor y potenciado de dengue severo a posteriori
El Ministerio de Salud Pública debería de presupuestar, por ende, una cobertura de serología para toda la población objetivo, a realizarse esta serología en forma previa a la vacunación.
Esto obviamente consumiría un considerable presupuesto, además de una infraestructura reforzada para la toma de muestras, informe de resultados y posterior nueva cita para vacunaciones.
Desde mi punto de vista y esta es una opinión a título personal, las recomendaciones clásicas:
- Cuidar el hábitat diario de acumulaciones de agua,
- Utilizar repelentes en forma adecuada, especialmente en los horarios vespertinos,
- Acudir al médico ante los primeros síntomas, siguen siendo la base del control sanitario de esta patología en un país como Paraguay
Pero, ¿alguna vez existirán vacunas con un perfil de utilidad? es esperable que así sea.
En Sao Paulo, la candidato a vacuna contra el dengue de Butantan, TV003, se está evaluando actualmente en un gran estudio de fase III, multicéntrico, doble ciego, controlado, y en el cual se tiene como objetivo reclutar a casi 17.000 personas sanas de 2 a 59 años en 15 ciudades.
El investigador principal es Esper Kallas. Esta vacuna ha demostrado una seroprotección contra los 4 serotipos incluidos en la misma, siendo 3 de ellos atenuados y uno quimérico.
Su estudio en países endémicos hace que sea promisorio para su eventual utilidad en nuestra población.
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